У детей ампутации чаще всего выполняются по поводу врожденного недоразвития конечности или травматического повреждения (ДТП, ж\д травма, ожоги и т. п.). В первом случае, операции, как правило, выполняются в специализированных ортопедических центрах, где хирурги формируют культю, учитывая функциональные возможности будущего протезирования. После таких операций и не осложненного послеоперационного периода, дети нуждаются в физио-функциональной подготовке и последующем изготовлении протеза.
Во втором случае операция производится в ургентном порядке, хирурги борются с кровопотерей и шоком за жизнь ребенка. Поэтому стремятся оставить максимально возможную длину культи для последующей хирургической подготовки ее к протезированию. Тяжесть травмы почти всегда предполагает образование грубых послеоперационных рубцов, контрактур и других пороков, которые нуждаются в оперативном лечении перед протезированием.
Особенности оперативной подготовки детей к протезированию
Пороки и болезни культей конечностей у детей такие же, как и у взрослых, но их лечение имеет свои особенности. Кроме этого, существуют специфические детские пороки культей, которые требует от хирургов знания особенностей «взросления» детской культи.
Организм ребенка находится в процессе роста. После усечения конечности, в сформированной культе, происходят два взаимосвязанных, но противоположных, по своей сути, процесса: рост и атрофия. Причем, рост мягкотканых и костных структур происходит с неодинаковой скоростью, что необходимо учитывать при операции.
Мышечная ткань растет медленнее костной. Чем выше усечена мышца, тем более замедленным будет ее рост. Особенно медленно растут и развиваются мышцы детской культи, которые были усечены выше вхождения в них сосудисто-нервного пучка.
Учитывая эту особенность, при реконструктивных операциях на культях хирурги пытаются создать мягкотканый запас на конце культи, чтобы компенсировать опережающий темп роста костных структур. От мастерства хирурга зависит поиск «золотой середины» в оставляемом объеме мягких тканей на торце культи, так как их чрезмерный избыток при ходьбе на протезе подвергнется трофическим расстройствам и станет причиной развития болезни культи.
С другой стороны, недостаток мягких тканей приведет к выстоянию под кожу опилов костей, патологической коничности культи и невозможности ходить на протезе.
Кости голени и предплечья растут не равномерно. Усеченные малоберцовая и лучевая кости обгоняют в росте большеберцовую и локтевую. В результате, если опилы костей голени и предплечья были сделаны на одном уровне, то через 2-3 года придется делать реампутацию из-за того, что малоберцовая и лучевая кости перфорируют кожу торца культи.
По этой же причине нельзя выполнять синоостозирование (костную пластику) берцовых костей. В результате опережающего роста малоберцовой кости произойдет искривление культи внутрь (варусная деформация), нарушится схема ходьбы, и ребенок не сможет пользоваться протезом.
У детей с врожденным недоразвитием конечности часто встречаются искривления костей, патологии суставов на стороне поражения, нарушения оси конечностей. Все эти пороки требуют корригирующих операций до начала протезирования. Пользование протезом с заведомо непригодной для протезирования культей приведет к появлению вторичной патологии и усугубит состояние ребенка.
Вопрос о возможности перехода к протезированию должен решаться врачом ортопедом-протезистом в детских отделениях стационаров протезно–ортопедической помощи.
Особенности детского протезирования
Протезирование детей сложная и ответственная задача. При неправильном построении схемы протеза и\или неправильно сформированном стереотипе ходьбы через 2-3 года пользования протезом наступят необратимые изменения осанки (сколиоз), искривление оси конечности (О – или Х- образное), контрактуры или избыточная подвижность суставов.
Первичное и последующее ежегодное протезирование (до прекращения активного роста ребенка) желательно проводить в протезно–ортопедических стационарах, где есть возможность консервативной подготовки культи к протезированию (физиотерапия, массаж), возможность быстрой замены неудачной приемной гильзы, коррекции схемы сборки протеза, обучения ходьбе и биомеханической оценки качества протезирования.
Родители должны понимать, что в отличие от взрослых дети очень быстро учатся ходьбе на протезе. При этом они легко начнут ходить на заведомо непригодной конструкции, а обрадованные родители не проверят качество протезирования. Дети могут не сообщить о локальном давлении на культю в приемной гильзе протеза, они не понимают «как нужно правильно ходить». Поэтому, необходимо тестовое пользование и корректировка протеза в стационарных условиях в течение не менее 2-х недель после выдачи изделия.
Ребенка нужно учить правильной ходьбе на протезе. Неправильно выработанный двигательный стереотип, при первичном протезировании, вынудит его к хромоте, которую уже нельзя будет исправить. Для обучения ходьбе на протезе в протезно-ортопедических центрах работают специально обученные инструкторы. Не нужно пренебрегать их услугами.
Дети активно пользуются протезами в повседневной жизни. Необходимо тщательно следить за гигиеной культи и протеза, вовремя использовать дополнительные чехлы при прогрессирующей атрофии культи. Если ребенок использует 5 и более чехлов, нужно изготавливать новую приемную гильзу протеза, чтобы предотвратить развитие болезней культи. (Почему болит культя?)
Не нужно стремиться изготовить первый протез из дорогих материалов. К этому можно будет вернуться впоследствии. Лучше потратить деньги на рациональную подготовку культи к протезированию, выбор правильной схемы протеза и его подгонку, обучение ходьбе.
Не будет преувеличением сказать, что от качества первичного протезирования зависит качество жизни ребенка в будущем.